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            景晴談2017年臨床醫師女性生殖系統考點:妊娠期高血壓疾病治療

            2016-12-13 09:19 醫學教育網
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            “妊娠期高血壓疾病-治療”屬于臨床醫師考試女性生殖系統中的重點內容,這部分內容每年必考,妊娠期高血壓疾病采取的治療方式取決與患者當時的病情,內容多非常容易記混。今天我們一起來看看醫學教育網的“女神”景晴老師是如何講解這個知識點的。

            系統 主要內容 要求
            女性生殖系統、病理妊娠 妊娠期高血壓疾病 1.概念與分類
            2.高危因素、病因
            3.病理生理
            4.臨床表現
            5.診斷與鑒別診斷
            6.對母兒的影響
            7.治療與預防

            妊娠期高血壓疾病又分為妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、慢性高血壓并發子癇前期和妊娠合并慢性高血壓,不同的孕周,不同的分類就決定了處理方式的不同。所以這部分內容多且復雜,無論是臨床執業醫師還是臨床助理醫師都必須掌握。

            名師景晴談2017年臨床醫師考試女性生殖系統考點:妊娠期高血壓疾病治療

            為了幫助學員的理解記憶,景晴老師針對這部分內容進行了相應的總結。

            名師景晴談2017年臨床醫師考試女性生殖系統考點:妊娠期高血壓疾病治療

            名師景晴談2017年臨床醫師考試女性生殖系統考點:妊娠期高血壓疾病治療

            這段內容解釋如下:

            治療目的和原則是:①爭取母體完全恢復健康,胎兒生后能夠存活;②以對母兒影響最小方式終止妊娠。

            1.妊娠期高血壓可住院也可在家治療。

            休息、鎮靜、密切監護母兒狀態。

            2.子癇前期應住院治療,防止子癇及并發癥發生。治療原則為休息、鎮靜、解痙、降壓、合理擴容和必要時利尿、密切監測母胎狀態、適時終止妊娠。

            解痙:首選硫酸鎂;

            降壓:目的是為了延長孕周或改變圍生期結局;

            利尿藥物:僅用于全身性水腫、急性心力衰竭、肺水腫、血容量過多且伴有潛在性肺水腫者。

            終止妊娠時機

            1)終止妊娠時機

            ①妊娠期高血壓、輕度子癇前期的孕婦可期待至足月。

            ②重度子癇前期患者:妊娠<26周經治療病情不穩定者建議終止妊娠;妊娠26~28周根據母胎情況及當地母兒診治能力決定是否期待治療;妊娠28~34周,如病情不穩定,經積極治療24~48小時病情仍加重,促胎肺成熟后終止妊娠;如病情穩定,可考慮期待治療,并建議轉至具備早產兒救治能力的醫療機構;妊娠≥34周患者,胎兒成熟后可考慮終止妊娠;妊娠37周后的重度子癇前期應終止妊娠。

            ③子癇:控制2小時后可考慮終止妊娠。

            2)終止妊娠的方式:妊娠期高血壓疾病患者,如無產科剖宮產指征,原則上考慮陰道試產。但如果不能短時間內陰道分娩,病情有可能加重,可考慮放寬剖宮產指征。

            3)分娩期間注意事項:注意觀察自覺癥狀變化;監測血壓并繼續降壓治療,應將血壓控制在≤160/110mmHg;監測胎心變化;積極預防產后出血;產時不可使用任何麥角新堿藥物。

            3.子癇應積極處理。立即左側臥位減少誤吸,開放呼吸道,建立靜脈通道。

            (1)處理原則控制抽搐,糾正缺氧和酸中毒,控制血壓,抽搐控制后終止妊娠。

            (2)護理①保持環境安靜,避免聲光刺激,②吸氧,③防止口舌咬傷,④防止窒息,⑤防止墜地受傷。⑥密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、尿量(應保留導尿管監測)等。

            (3)密切觀察病情變化及早發現心力衰竭、腦出血、肺水腫、HELLP綜合征、腎功能衰竭、DIC等并發癥,并積極處理。

            有了結構圖,是不是感覺復雜的內容也有了簡便記憶的方法呢?更多的結構圖和記憶方法,請登錄醫學教育網學習臨床醫師考試的《女性生殖系統》相關課程。

            附:官方教材內容

            (七)治療

            治療目的和原則是:①爭取母體完全恢復健康,胎兒生后能夠存活;②以對母兒影響最小方式終止妊娠。

            1.妊娠期高血壓可住院也可在家治療。

            (1)休息:保證充足的睡眠,取左側臥位。間斷吸氧。飲食含充足的蛋白質、熱量。

            (2)鎮靜:精神緊張、焦慮或睡眠欠佳可給予鎮靜劑。如地西泮2.5~5mg,每日3次,或5mg睡前口服。

            (3)密切監護母兒狀態:應詢問孕婦是否出現頭痛、視力改變、上腹部不適等癥狀。囑患者每日測體重及血壓,每2日復查尿蛋白。

            2.子癇前期應住院治療,防止子癇及并發癥發生。治療原則為休息、鎮靜、解痙、降壓、合理擴容和必要時利尿、密切監測母胎狀態、適時終止妊娠。

            (1)休息:同妊娠期高血壓。

            (2)鎮靜:適當鎮靜可消除患者的焦慮和精神緊張,達到降低血壓,緩解癥狀及預防子癇發作的作用。

            1)地西泮2.5~5mg口服,每日3次,或10mg肌內注射或靜脈緩慢推入(>2分鐘)。

            2)冬眠藥物:哌替啶50mg異丙嗪25mg肌內注射;或哌替啶100mg氯丙嗪50mg異丙嗪50mg加入10%葡萄糖500ml內靜脈滴注;緊急情況下,1/3量加入25%葡萄糖液20ml緩慢靜脈推注(>5分鐘)。余2/3量加入10%葡萄糖250ml靜脈滴注,用于硫酸鎂治療效果不佳者。

            3)其他:苯巴比妥鈉、異戊巴比妥鈉、嗎啡等,具有較好的抗驚厥、抗抽搐作用。

            (3)解痙:首選硫酸鎂。

            1)用藥指征:①控制子病抽搐及防止再抽搐,②預防重度子病前期發展成為子癇;③子癇前期臨產前用藥預防抽搐。

            2)用藥方案:靜脈給藥結合肌內注射。靜脈給藥:首次負荷劑量25%硫酸鎂20ml加于l0%葡萄糖注射液20m]中,緩慢靜脈注入,5~10分鐘推完,繼之25%硫酸鎂60ml加入5%葡萄糖注射液500ml靜脈滴注,滴速為1~2g/h.根據血壓情況,決定是否加用肌內注射,用法為25%硫酸鎂20ml加2%利多卡因2ml,臀肌深部注射,每日1~2次。每日總量為25~30g,用藥過程中可監測血清鎂離子濃度。

            3)硫酸鎂毒性反應:正常孕婦血清鎂離子濃度為0.75~1mmol/L,治療有效濃度為1.8~3mmol/L,超過3.5mmol/L發生鎂中毒。首先表現為膝反射減弱或消失,隨后出現全身肌張力減退、呼吸困難、復視、語言不清,嚴重者可出現呼吸肌麻痹,甚至呼吸、心跳停止,危及生命。

            4)用藥前及用藥過程中應注意的事項有:①定時檢查膝腱反射是否減弱或消失,②呼吸不少于16次/min,③尿量每小時不少于17ml或每24小時不少于400ml,④硫酸鎂治療時需備鈣劑,一旦出現中毒反應。立即靜脈注射l0%葡萄糖酸鈣l0ml.⑤腎功能不全時應減量或停用硫酸鎂;有條件時應監測血鎂濃度,產后24~48小時停藥。

            (4)降壓:目的是為了延長孕周或改變圍生期結局。

            1)用藥指征:血壓≥160/ll0mmHg,或舒張壓≥110mmHg或平均動脈壓≥140mmHg,以及原發性高血壓于妊娠前已用降壓藥,均需應用降壓藥。

            2)藥物選擇:理想降壓藥對胎兒無毒副作用,不影響心搏出量、腎血漿流量及子宮胎盤灌注量,不致血壓急劇下降或下降過低。理想降壓至收縮壓l40~155mmHg,舒張壓90~105mmHg.

            ①拉貝洛爾:100mg口服,2次/日,最大量240mg/d,或鹽酸拉貝洛爾20mg靜脈注射,10分鐘后劑量加倍,最大單次劑量80mg,直到血壓被控制。每日最大總劑量220mg.不良反應為頭皮刺痛及嘔吐。

            ②硝苯地平:10mg口服,每日3次,24小時總量不超過60mg.其不良反應為心悸、頭痛,與硫酸鎂有協同作用。

            ③尼莫地平:20mg口服,每日2~3次;或20~40mg加入5%葡萄糖250ml中靜脈滴注,每日1次,每日總量不超過360mg,該藥不良反應為頭痛、惡心、心悸及顏面潮紅。

            ④甲基多巴:250mg口服,每日3次。其副作用為嗜睡、便秘、口干、心動過緩。

            ⑤硝普鈉:50mg加于5%葡萄糖注射液1000ml內,緩慢靜脈滴注。用藥不宜超過72小時。用藥期間應嚴密監測血壓及心率。

            (5)利尿藥物:僅用于全身性水腫、急性心力衰竭、肺水腫、血容量過多且伴有潛在性肺水腫者。常用利尿劑有呋塞米、甘露醇等。

            (6)終止妊娠時機

            2)終止妊娠時機

            ①妊娠期高血壓、輕度子癇前期的孕婦可期待至足月。

            ②重度子癇前期患者:妊娠<26周經治療病情不穩定者建議終止妊娠;妊娠26~28周根據母胎情況及當地母兒診治能力決定是否期待治療;妊娠28~34周,如病情不穩定,經積極治療24~48小時病情仍加重,促胎肺成熟后終止妊娠;如病情穩定,可考慮期待治療,并建議轉至具備早產兒救治能力的醫療機構;妊娠≥34周患者,胎兒成熟后可考慮終止妊娠;妊娠37周后的重度子癇前期應終止妊娠。

            ③子癇:控制2小時后可考慮終止妊娠。

            2)終止妊娠的方式:妊娠期高血壓疾病患者,如無產科剖宮產指征,原則上考慮陰道試產。但如果不能短時間內陰道分娩,病情有可能加重,可考慮放寬剖宮產指征。

            3)分娩期間注意事項:注意觀察自覺癥狀變化;監測血壓并繼續降壓治療,應將血壓控制在≤160/110mmHg;監測胎心變化;積極預防產后出血;產時不可使用任何麥角新堿藥物。

            4)早發型重度子癇前期期待治療:妊娠34周之前發病者稱為早發型;妊娠34周之后發病者稱為晚發型。早發型重度子癇前期期待治療的指征為:

            ①孕齡不足32周經治療癥狀好轉,無器官功能障礙或胎兒情況惡化,可考慮延長孕周;

            ②孕齡32~34周,24小時尿蛋白定量<5g;輕度胎兒生長受限、胎兒監測指標良好;彩色多普勒超聲測量顯示無舒張期臍動脈血反流;經治療后血壓下降;無癥狀、僅有實驗室檢查提示胎兒缺氧經治療后好轉者。

            3.子癇應積極處理。立即左側臥位減少誤吸,開放呼吸道,建立靜脈通道。

            (1)處理原則控制抽搐,糾正缺氧和酸中毒,控制血壓,抽搐控制后終止妊娠。

            1)控制抽搐①25%硫酸鎂20ml加于25%葡萄糖液20ml靜脈推注(>5mm),繼之用以2~3g/h靜脈滴注,維持血藥濃度,同時應用有效鎮靜藥物,控制抽搐,②20%甘露醇250ml快速靜脈滴注降低顱壓。

            2)血壓過高(≥160/110mmHg)應給予降壓藥。

            3)糾正缺氧和酸中毒面罩和氣囊吸氧,適量4%碳酸氫鈉糾正酸中毒。

            4)終止妊娠抽搐控制后2小時可考慮終止妊娠。對于早發型子癇前期治療效果較好者,可適當延長孕周,但須嚴密監護孕婦和胎兒。

            (2)護理:①保持環境安靜,避免聲光刺激;②吸氧;③防止口舌咬傷;④防止窒息;⑤防止墜地受傷;⑥密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、尿量(應保留導尿管監測)等。

            (3)密切觀察病情變化及早發現心力衰竭、腦出血、肺水腫、HELLP綜合征、腎功能衰竭、DIC等并發癥,并積極處理。

            【醫學教育網原創,轉載必究】

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            直播時間:4月14日

            主講老師:莯巖

            針對人群:所有人群

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